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人と自然が調和するまち 函南町
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申請(届出)書ダウンロード

最終更新日:2014年11月28日

「申請書(様式)」欄より各様式がダウンロード可能です。PDF形式の申請書について、その他、形式の申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の有無を確認し、有の場合は表の下の申請書をクリックしてください。申請書の提出先は、函南町役場住民課です。

国民健康保険各申請書ダウンロード
申請書(様式) 手続に必要なもの 手数料 Word
Excel
備考欄

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。国民健康保険被保険者証等再交付申請書(Word:39KB)

本人確認書類
認印

無料

本人確認書類ついて。
運転免許証や住基カードなどの官公庁発行の顔写真付きの証明書であれば1点で構いません。
これらのものがない場合は、年金手帳と通帳等の2点確認となります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(69歳以下用)国民健康保険限度額適用(標準負担額)認定証申請書(Excel:23KB)

認印
国民健康保健被保険者証

無料

申請は原則的に世帯主または、同一世帯の方に限ります。
それ以外の方が申請をする場合は委任状が必要となります。
また、国保税の過年度までの支払いに滞納がある世帯には交付することができません。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(70歳以上用)国民健康保険限度額適用・標準負担額認定証申請書(Excel:24KB)

認印
国民健康保健被保険者証

無料

申請は原則、世帯主または同一世帯の方に限ります。
それ以外の方が申請をする場合は委任状が必要となります。
交付可能なのは、非課税世帯の方に限るため、負担区分が一般または、現役並み所得の区分の方には交付できません。
また、国保税の過年度までの支払いに滞納がある世帯には交付することができません。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。国民健康保険特定疾病認定申請書(Excel:18KB)

認印
国民健康保険被保険者証

無料

医師からの証明をいただいてください。
また、新たに国民健康保険へ加入される方が、継続し、証の発行を希望する場合、前加入保険者より同証明書が発行されていれば、その写しでも証明に代えることができます。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。函南町国民健康保険被保険者健康診査受診費補助金交付申請書兼請求書(人間ドック補助金交付申請書)(Word:35KB)
及び
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。人間ドック「質問票」(Excel:50KB)

認印
国民健康保険被保険者証
人間ドック結果票
人間ドック領収書
(振込用)世帯主の通帳

無料

世帯員の受診の場合でも補助金は世帯主の口座に振込ます。
受診者本人の口座に振込を希望される場合は、委任状を持参ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。国保療養費支給申請書(Word:46KB)

認印
国民健康保険被保険者証
診断書
領収書
預金通帳等振込先口座のわかるもの

無料

申請は原則、世帯主または同一世帯の方に限ります。
それ以外の方が申請をする場合は委任状が必要となります。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。交通事故による傷病届(PDF:50KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事故発生状況報告書(PDF:46KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。念書(Word:32KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(Word:35KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。人身事故入手不能理由書(PDF:82KB)


認印
国民健康保険被保険者証
交通事故証明書

無料

詳細は下記リンク先をご覧ください。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。交通事故による診療について(PDF:340KB)

各種委任状

(窓口に来られる方の)
本人確認書類

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。保険証の再交付・限度額適用認定証の交付申請等用(PDF:70KB)
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お問い合わせ先

函南町役場 厚生部 住民課 国保年金係
〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話番号:055-979-8111
ファックス番号:055-978-6381

この担当課にメールを送る

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函南町役場

〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話:055-978-2250(代表)
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