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介護保険関連申請書ダウンロード

最終更新日:2019年3月13日

こちらでは、介護保険関係の申請書がダウンロードできます。提出先は、函南町役場福祉課高齢者福祉係です。
「申請書(様式)」欄はPDFの申請書です。Word・Excelの申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の有無を確認し、「有」の場合は表中の「有」をクリックしてください。

介護保険認定関連申請書一覧
申請書(様式) 手続に必要なもの Word
Excel
備考欄
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護認定申請書(新規・更新)(PDF:200KB)

・訪問調査についての確認票
・介護保険証
・個人番号を確認する書類
・委任状(代理人の申請のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:45KB)

「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護認定申請書(区分変更)(PDF:196KB)

・訪問調査についての確認票
・介護保険証
・個人番号を確認する書類
・委任状(代理人の申請のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:45KB)

「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護認定訪問調査についての確認票(PDF:95KB)   ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:16KB)  
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認定調査票等開示申請書(PDF:157KB) 申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:22KB)  
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:217KB)

申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:24KB)

 
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:203KB)

申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:52KB)

 
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護被保険者証再交付申請書(PDF:134KB)

・本人確認ができる運転免許証等
・印鑑
・個人番号を確認する書類
・委任状(代理人の申請のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:22KB)

「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担限度額認定申請書(PDF:254KB)

・印鑑
・介護保険証
・同意書
・預貯金等がわかるもの
・個人番号を確認する書類
・委任状(代理人の申請のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:75KB)

 
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(PDF:73KB)

印鑑

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:16KB) 個人番号を記入する書類について代理人が申請する際に添付してください。
介護保険住宅改修関連書類一覧
申請書(様式) 手続に必要なもの

Word
Excel

備考欄

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修事前申請書(償還払い)(PDF:104KB)

印鑑
住宅改修が必要な理由書
承諾書
着工前の写真
朱書き等で工事内容を明記
撮影日を明記
図面
見積書(コピー不可)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:37KB)  
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修承諾書(PDF:57KB)  

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:31KB)

申請者本人所有の場合は不要です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修が必要な理由書(PDF:209KB)  

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:66KB)

 

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。住宅改修事前申請書(受領委任払い)(PDF:90KB)

印鑑
住宅改修が必要な理由書
承諾書
受領委任払いにする理由書
受領委任払いに関する同意書
着工前の写真
朱書き等で工事内容を明記
撮影日を明記
図面
見積書(コピー不可)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:36KB)

 

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受領委任払いにする理由書(PDF:34KB)

 

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:30KB)

 

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受領委任払いに関する同意書(PDF:118KB)

 

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:26KB)

 
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険居宅介護・支援住宅改修費支給申請書(PDF:154KB)

印鑑
領収書
着工後の写真
撮影日を明記
請求書(受領委任払いのみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:71KB)

支給決定されて工事完了後の申請書です。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。請求書(PDF:68KB)   ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:31KB) 受領委任払いのみ添付してください。

事前申請のない工事に対しては、介護保険支給の対象にはなりません。必ず事前申請をして、承認を受けていただきますようお願いいたします。

介護保険福祉用具販売費支給関連申請書類一覧

申請書(様式)

手続に必要なもの

Word
Excel

備考欄

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉用具販売費支給申請書(償還払い)(PDF:160KB)

印鑑
領収書
福祉用具のパンフレット
福祉用具サービス計画書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:84KB)

福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉用具販売費支給申請書(受領委任払い)(PDF:86KB)

印鑑
受領委任払いにする理由書
受領委任払いに関する同意書
見積書(コピー不可)
福祉用具のパンフレット
福祉用具サービス計画書
請求書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:36KB)

福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受領委任払いに関する理由書(PDF:35KB)   ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Excel:30KB)  
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。受領委任払いにする同意書(PDF:121KB)   ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:27KB)  
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。請求書(PDF:69KB)   ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:31KB) 受領委任払いのみ添付してください。

福祉用具サービス計画書については、様式は問いません。
福祉用具販売申請は、購入後の申請になります。介護保険対象の福祉用具でないと支給対象になりません。福祉用具が介護保険対象かどうか不明な場合は、購入される前に必ず担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)にご相談ください。

介護保険のサービスについての説明です。

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お問い合わせ先

函南町役場 厚生部 福祉課 高齢者福祉係
〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話番号:055-979-8126
ファックス番号:055-979-8143

この担当課にメールを送る

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函南町役場

〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話:055-978-2250(代表)
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