介護保険関連申請書ダウンロード
最終更新日：2023年9月27日
こちらでは、介護保険関係の申請書がダウンロードできます。提出先は、函南町役場福祉課高齢者福祉係です。
「申請書（様式）」欄はPDFの申請書です。Word・Excelの申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の有無を確認し、「有」の場合は表中の「有」をクリックしてください。
| 申請書（様式） | 手続に必要なもの | Word Excel |
備考欄 |
|---|---|---|---|
| 介護認定申請書(新規・更新)(PDF:164KB) |
・介護保険証 |
「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。 |
|
| 介護認定申請書(区分変更)(PDF:151KB) |
・介護保険証 |
「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。 |
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| 訪問調査確認票(PDF:146KB) |
有(Word:45KB) |
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| 入院状況確認票(PDF:103KB) |
有(Excel:15KB) |
入院中に要介護認定申請をする方は、提出が必要です。 | |
| 認定調査票等開示申請書(PDF:169KB) |
申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 | 有(Word:22KB) |
|
| 有(Excel:13KB) |
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| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF:125KB) |
申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF:106KB) |
申請をされる方により、手続きに必要な書類が異なりますので、下記に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 |
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| 介護被保険者証再交付申請書(PDF:133KB) |
・本人確認ができる運転免許証等 |
有(Word:22KB) |
「マイナンバー制度開始に伴う介護保険の手続き」をご参照ください。 |
| 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:233KB) |
・印鑑 |
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| 委任状(PDF:73KB) |
印鑑 |
有(Word:16KB) |
個人番号を記入する書類について代理人が申請する際に添付してください。 |
| 申請書（様式） | 手続に必要なもの | Word |
備考欄 |
|---|---|---|---|
住宅改修が必要な理由書 |
有(Excel:37KB) |
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| 住宅改修承諾書(PDF:57KB) |
申請者本人所有の場合は不要です。 | ||
| 住宅改修が必要な理由書(PDF:209KB) |
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住宅改修が必要な理由書 |
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| 介護保険居宅介護・支援住宅改修費支給申請書(PDF:154KB) |
領収書 |
支給決定されて工事完了後の申請書です。 | |
| 請求書(PDF:68KB) |
有(Word:31KB) |
受領委任払いのみ添付してください。 | |
| 振込委任状(PDF:87KB) |
無 | 支払先が本人でないときに添付してください。（原則本人） |
事前申請のない工事に対しては、介護保険支給の対象にはなりません。必ず事前申請をして、承認を受けていただきますようお願いいたします。
申請書（様式） |
手続に必要なもの |
Word |
備考欄 |
|---|---|---|---|
| 福祉用具販売費支給申請書（償還払い）(PDF:160KB) |
領収書 |
有(Word:84KB) |
福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。 |
領収書 |
有(Excel:36KB) |
福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。 |
|
| 受領委任払いに関する理由書(PDF:35KB) |
有(Excel:30KB) |
||
| 受領委任払いにする同意書(PDF:121KB) |
有(Word:27KB) |
||
| 請求書(PDF:69KB) |
有(Word:31KB) |
受領委任払いのみ添付してください。 | |
| 振込委任状(PDF:87KB) |
無 | 支払先が本人でないときに添付してください。（原則本人） |
福祉用具サービス計画書については、様式は問いません。
福祉用具販売申請は、購入後の申請になります。介護保険対象の福祉用具でないと支給対象になりません。福祉用具が介護保険対象かどうか不明な場合は、購入される前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）にご相談ください。
介護保険のサービスについての説明です。
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お問い合わせ先
函南町役場 厚生部 福祉課 高齢者福祉係
〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話番号：055-979-8126
ファックス番号：055-979-8143
