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高齢者サービス各種申請書ダウンロード

最終更新日:2014年11月28日

こちらでは、高齢者の皆様が利用できる各種サービスの申請書がダウンロードできます。
提出先は、函南町役場福祉課高齢者福祉係です。

「申請書(様式)」欄はPDFの申請書です。Word・Excelの申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の「有」をクリックしてください。

高齢者福祉サービス申請書一覧

申請書(様式)

手続に必要なもの

利用料

Word
Excel

備考欄

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。紙おむつ支給申請書(PDF:110KB)

印鑑、介護保険証

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:23KB)

対象者は、要介護度が3・4・5の方で入院や入所されていない在宅の方です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。支給決定後紙おむつ支給申請書(PDF:105KB)

印鑑、介護保険証

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:22KB)

支給決定後、紙おむつを請求する際の申請書です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉タクシー等利用券交付申請書(PDF:73KB)

印鑑
健康保険証等
障害に応じた手帳等

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:35KB)

対象者は、80歳以上の方、身体障害者手帳1級又は2級に該当する方、療育手帳A判定の方、精神障害者保健福祉手帳1級の方です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護手当等受給資格認定申請書(PDF:113KB)

印鑑
預金通帳

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:21KB)

対象者は、要介護4又は5の方を、在宅で同居して6ヶ月以上介護している方です。
申請期間は、毎年9月1日から9月30日です。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。救急医療情報キット申請書(PDF:72KB)

本人確認ができる健康保険証等

無料

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。有(Word:16KB)

対象者は、65歳以上の高齢者の方、身体障害者手帳等の交付を受けてる方、健康上に不安のある方です。

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お問い合わせ先

函南町役場 厚生部 福祉課 高齢者福祉係
〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話番号:055-979-8126
ファックス番号:055-979-8143

この担当課にメールを送る

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函南町役場

〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話:055-978-2250(代表)
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