変更届出書

最終更新日：2019年1月7日

変更届出書

留意事項

届出日、事業者名、事業所名、サービス種別、事業所番号等を正確に記載してください。内容によって再度提出を求める場合があります。
変更日から10日を過ぎた後に届け出る場合は、「遅延理由書」を添付してください。また、届出後の修正等を避けるため、変更日より極端に早く届け出ることは控えてください。
法人内で同一の変更を複数届出する場合においても、サービス事業所ごとに変更届出書及び添付書類を提出してください。ただし、地域密着型介護予防サービスを併せて指定している場合は、サービス種別を適切に記載の上、同一の書類で事足りることとします。
定員の変更に当たっては、運営規程の変更に併せて、利用者の処遇に支障がないことを確認するため、人員基準において、適切な人員を確保しているか（勤務表や雇用契約書等）、設備基準において、面積等を満たしているか（平面図等）が確認できる書類を添付してください。
利用料の変更については、運営規程において、各サービスの内容及び利用料その他の費用の額を定める必要があるため、具体的な額の記載の有無に限らず、届出の対象となります。併せて、新たな利用料を算出した根拠となる書類を提出してください。
指定介護予防支援事業所については、地域包括支援センターとしての変更届出書を提出する場合があります。