様式第　2　号(第　3　条関係）

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙　日本産業規格　A4　縦型）

　　　　　　　　　　　　　　　墓地等変更許可申請書

年　　月　　日　　　　　　

　　函南町長　氏　　　　名　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　墓地の区域
　　　次のとおり納骨堂の施設の変更の許可を受けたいので、函南町墓地、埋葬等に関する
　　　　　　　　火葬場の施設

　規則第３条の規定により申請します。
墓地等の名称		
管理事務所の所在地		
墓地等の構造設備及び
所在地・面積等	　　　　　1
　　別紙　2　のとおり
　　　　　3	
許可年月日及び番号	　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
管理の方法		
変更の理由		
墓地工事着手予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
墓地工事完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
（注）
　　1　墓地等の構造設備及び所在地・面積等の欄は、墓地は別紙　1、納骨堂は別紙　2、火葬場
　　　は別紙３とすること。
　　2　許可年月日及び番号の欄は、法第 11 条の規定により墓地又は火葬場の経営の許可が
　　　あったものとみなされる場合又は法第 26 条の規定により墓地等の経営の許可があった
　　　ものとみなされる場合には空欄とすること。