様式第　6　号(第　12　条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙　日本産業規格A4縦型）
　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　等　変　更　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　函南町長　氏　　　　名　様
	住所	法人にあっては、その	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者		　主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その	
		名称及び代表者の氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　次のとおり住所等を変更したので、函南町墓地、埋葬等に関する規則第　12　条の規定により

　届け出ます　。
墓地等の名称		
墓地等の所在地		
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
変更事項	　　　変　　更　　前	　　　　　変　　更　　後	
			
　（注）　許可年月日及び番号の欄は、法第11条の規定により墓地又は火葬場の経営の許可が
　　　　あったものとみなされる場合又は法第　26　条の規定により墓地等の経営の許可があったも
　　　　のとみなされる場合には空欄とすること。