様式第１号（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

浄化槽設置事業費補助金交付申請書

年　　　月　　　日

函南町長　氏　　　名　様

住　　所

申請書　氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号

浄化槽設置事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	内　訳	浄化槽設置工事分
円	宅内配管工事分
円	撤去工事分
円	
設置場所	函南町	
浄化槽の概要	　　　　　人槽	１　名称
２　認定番号	
工事内容	１　新設　　２　転換	
建築物の所有者	１　本人　　２　共有　　３　その他（　　　　　　　　　　　）	
建築物の用途	１　一般住宅（延べ床面積　　　　　　　　　　　　　　　㎡）
２　併用住宅（住宅部分の延べ床面積　　　　　　　　　　㎡）
　　　　　　（その他の延べ床面積　　　　　　　　　　　㎡）	
浄化槽施工業者	住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
排水放流先	１　側溝　　２　水路　　３　河川　　４　その他（　　　　　　　　）	
工事着手予定年月日	年　　月　　日	工事完了予定年月日	年　　月　　日