高齢者サービス各種申請書ダウンロード

最終更新日：2014年11月28日

こちらでは、高齢者の皆様が利用できる各種サービスの申請書がダウンロードできます。
提出先は、函南町役場福祉課高齢者福祉係です。

「申請書（様式）」欄はPDFの申請書です。Word・Excelの申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の「有」をクリックしてください。

高齢者福祉サービス申請書一覧
申請書（様式）	手続に必要なもの	利用料	Word Excel	備考欄
紙おむつ支給申請書(PDF:97KB)	介護保険証	無料	有(Word:22KB)	対象者は、要介護度が3・4・5の方で入院や入所されていない在宅の方です。
支給決定後紙おむつ支給申請書(PDF:95KB)	介護保険証	無料	有(Word:22KB)	支給決定後、紙おむつを請求する際の申請書です。
福祉タクシー等利用券交付申請書(PDF:73KB)	健康保険証等障害に応じた手帳等	無料	有(Word:34KB)	対象者は、80歳以上の方、身体障害者手帳1級又は2級に該当する方、療育手帳Ａ判定の方、精神障害者保健福祉手帳1級の方です。
介護手当等受給資格認定申請書(PDF:113KB)	預金通帳	無料	有(Word:21KB)	対象者は、要介護4又は5の方を、在宅で同居して6ヶ月以上介護している方です。申請期間は、毎年9月1日から9月30日です。
救急医療情報キット申請書(PDF:72KB)	本人確認ができる健康保険証等	無料	有(Word:16KB)	対象者は、65歳以上の高齢者の方、身体障害者手帳等の交付を受けてる方、健康上に不安のある方です。

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お問い合わせ先

函南町役場　厚生部　福祉課　高齢者福祉係
〒419-0192 静岡県田方郡函南町平井717番地の13
電話番号：055-979-8126
ファックス番号：055-979-8143