若年がん患者等支援事業
函南町では、がん患者様の経済的負担を軽減する目的として、1妊孕性温存治療 2医療用補整具購入費 3在宅療養生活支援にかかる費用の一部を助成します。
1 若年がん患者妊孕性温存治療費助成
妊孕性温存治療をした方に対して費用の一部を助成します。
対象者
次のすべてにあてはまる人
- 妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の人
- 申請時において函南町に住所を有する人
- 本事業の補助対象となる費用について、他の制度による助成を受けていない人
- 指定する医療機関において妊孕性温存治療を受けた人
- ガイドラインに基づき、がん治療等により生殖機能が低下する又は失う恐れがあると医師に診断された人
| 対象となる治療 | 助成金額 | |
|---|---|---|
| （男性）精子の採取凍結 | 上限2万5千円 | |
| （男性）精巣内精子採取術による精子凍結 | 上限35万円 | |
| （女性）卵子の採取凍結 | 上限40万円 | |
| （女性）卵巣組織の採取凍結 | 上限40万円 | |
| （女性）胚（受精卵）の凍結 | 上限40万円 | |
医療保険適用以外の費用が対象。助成は一人通算2回限り。入院費、入院時の食事、文書料など治療に直接関係のない費用や凍結保存の維持にかかる費用は対象外
手続きの流れ
- がん治療医療機関において妊孕性温存治療に係る説明を受け、妊孕性温存治療医療機関の紹介を受ける。
- 妊孕性温存治療医療機関において治療を受ける。
- がん治療医療機関でがんの治療
- 利用できる制度の確認をし、必要書類を添えて健康づくり課へ申請する。
利用できる制度は確認のフロー図を参照してください。
申請の期限は妊孕性温存治療に係る費用の支払い日の属する年度までとする。
ただし、治療をただちに開始したなどやむを得ない事情により、年度内の申請が困難であった場合には翌年度に申請ができる。
利用出来る制度の確認のフロー図、詳細は以下
利用できる制度のフロー図 (PDFファイル: 94.4KB)
（補足）精子凍結保存についてはがん治療の担当医師又は温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関
申請時に必要な書類
A 国の制度利用の場合
- 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業費補助金交付申請書（様式第1号)
- 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書 (様式第2・4号)
- 住民票の写し(発行から3か月以内であり、マイナンバーの記載のないもの)
(ただし住民基本台帳を閲覧する同意をした場合は住民票の写しを省略できる) - 請書の振込先情報が確認できるもの（通帳）
- 請求書 （様式第6号）
- 胚（受精卵）の凍結治療の場合は、戸籍謄本（両人）、事実婚の場合は申立書（様式第5号）
- 連携医療機関がある場合（様式第3号）
B 函南町の制度利用の場合
- 妊孕性温存治療費助成金交付申請書（様式第1号)
- 若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書 (様式第4・5号
（ただし、国の制度利用の方で様式2・4号を提出の方は不要） - 住民票の写し(発行から3か月以内であり、マイナンバーの記載のないもの)
(ただし、住民基本台帳を閲覧する同意をした場合は住民票の写しを省略できる) - 申請書の振込先情報が確認できるもの（通帳）
申請書類ダウンロード
A 国の制度利用の場合
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業費補助金交付申請書（様式第1号） (PDFファイル: 103.3KB)
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書（様式第2号） (PDFファイル: 85.9KB)
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る領収金額内訳証明書（様式第3号） (PDFファイル: 51.9KB)
静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書（様式第4号） (PDFファイル: 66.6KB)
事実婚に関する申立書（様式第5号） (PDFファイル: 29.3KB)
申請時や請求時に必要書類をダウンロードして使ってください。
B 函南町の制度利用する場合
妊孕性温存治療費助成金交付申請書 （様式第1号） (PDFファイル: 86.6KB)
若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書 （様式第4号） (PDFファイル: 92.7KB)
若年がん患者妊孕性温存治療費助成金交付申請に関する証明書 （様式第5号） (PDFファイル: 79.1KB)
申請時に必要書類をダウンロードして使ってください。
その他
- 静岡県外の医療機関で治療を実施した場合は、お問い合わせください。
- 医師の診断で妊孕性温存治療を中止した場合、それまでに要した費用は対象となります。
- 5年間、通知書や領収書など関係書類を保存しておいてください。
- 国制度町制度いずれの申請も窓口は同じです。来所の際は、事前に電話連絡のうえ、申請にお越しください。
2 がん患者医療用補整具購入費助成
函南町ではがんの治療を受けて,医療用ウィッグや補整下着・人工乳房などの補整具を購入した人に対して購入にかかった費用を助成します。
対象者
次のすべてにあてはまる人
- 医療用補整具を購入した時点から申請時まで函南町に住所を有している人
- がんと診断され、その治療を受けたまたは受けている人
- がん治療に起因する脱毛または乳房を切除したことに伴う医療用補整具を購入している人
- 過去に他の市町や県から本事業と同様の主旨の助成を受けていない人
対象となる補整具と助成金額
| 区分と医療用補整具の要件 | 助成金額 |
|---|---|
| （1）医療用ウィッグ 全頭用であるもの（毛付き、皮膚を保護するネットも対象） |
上限2万円 |
| （2）乳房補整具 補整下着、下着とともにつけるパット |
上限2万円 |
| （2）乳房補整具 人工乳房 |
上限10万円 |
一人あたり（1）または（2）の区分につき1回限り助成をします。付属品やクリーナーやリンス、ブラシ等、購入のための交通費、郵送料は対象外。年齢制限がありません。
手続きの流れ
医療用補整具を購入後に申請期限までに必要書類を添えて健康づくり課へ申請してください。書類審査後に助成金を指定口座にお支払いします。
申請期限とは購入日が4月から12月…同年度の3月31日まで（閉庁日は除く）
購入日が1月から3月…購入の翌日から90日以内
申請時に必要な書類
- がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書(様式第1号）
- 薬物療法に関する説明書や診断書、治療方針計画書等（がん治療を受けた又は現に受けていること及びがん治療に伴う脱毛又は外科的治療等による乳房の変形を証明する書類）
- 住民票の写し（発行から3か月以内でありマイナンバーの記載のないもの）閲覧の同意があれば省略可
- 医療用補整具購入にかかる領収書（原本）
- 申請書の振込先情報が確認できるもの（通帳）
- 認印
ネットで購入された場合で領収がない場合、付与ポイントを使った場合などご相談ください。
申請書類ダウンロード
がん患者医療用補整具購入費助成金交付申請書（様式第1号） (PDFファイル: 159.1KB)
申請書類はダウンロードして使ってください。
3 小児・若年がん患者在宅療養生活支援
がんの治癒を目的とした治療を行わない40歳未満のがん患者様が安心してご自宅で療養生活を送ることができるように在宅療養生活にかかる費用の一部を助成します。
対象者
次のすべてにあてはまる人
- 函南町に住所を有している人
- がんの治癒を目的とした治療を行わないがん患者
- 対象のサービスを利用するときに40歳未満（誕生日の前々日）
対象となるサービスと助成金
| 対象となるサービス | 助成上限金額 | 備考 |
|---|---|---|
| 居宅サービス | 4万5千円（月額） | |
| 福祉用具貸与 | 2万7千円（月額） | 小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付を受けている人は除く |
| 福祉用具購入 | 4万5千円（一人あたり） | 小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付を受けている人は除く |
対象となるサービスごとにかかった費用の10分の9を助成します。（つまり居宅サービスにおいては5万円までのサービスであれば1割の5千円は自己負担いただき残りの4万5千円を助成します。5万円以上かかった料金は全額自己負担となります。）
居宅サービスとは訪問介護や訪問入浴介護のことをいいます。
手続きの流れ
- サービス利用の申請をします。
- サービス提供事業者と契約します。
- サービを受けます。
- 助成金の請求をサービス提供を受けた翌月20日までに行います。
申請者や請求者はサービス利用者となりますが（未成年者の申請者は保護者）、委任状によりサービス提供事業者に委任することも可能です.
利用申請及び請求に必要な書類
利用申請時
- 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書（様式第1号）
- 医師の意見書（様式第2号）
- 住民票の写し（発行から3か月以内でありマイナンバーの記載のないもの。閲覧の同意があれば省略可
- 認印
請求時
- 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業助成金交付請求書（様式第7号）
- 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業実施報告書（様式第8号）
- 利用したサービスの領収書（原本）
- 認印
変更や中止に必要な書類
- 小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用変更（廃止）申請書（様式第4号）
- 認印
助成金の請求や受領の委任をする場合
1.委任状（様式第9号）
申請書類ダウンロード
小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書（様式第1号） (PDFファイル: 86.7KB)
医師の意見書（様式第2号） (PDFファイル: 58.9KB)
小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業助成金交付請求書（様式第7号） (PDFファイル: 55.7KB)
小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業実施報告書（様式第8号） (PDFファイル: 77.3KB)
小児・若年がん患者在宅療養生活支援事業利用変更（廃止）申請書（様式第4号） (PDFファイル: 78.8KB)
申請時や請求時に必要書類をダウンロードして使ってください
この記事に関するお問い合わせ先
〒419-0107 静岡県田方郡函南町平井717番地の28
電話番号：055-978-7100
ファックス番号：055-979-4599
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更新日：2024年07月31日