国民健康保険 申請（届出）書ダウンロード
「申請書（様式）」欄より各様式がダウンロード可能です。PDF形式の申請書について、その他、形式の申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の有無を確認し、有の場合は表の下の申請書をクリックしてください。申請書の提出先は、函南町役場住民課です。
| 申請書（様式） | 手続に必要なもの | 手数料 |
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備考欄 |
|---|---|---|---|---|
| 国民健康保険被保険者証等再交付申請書(Wordファイル:88KB) | 本人確認書類 住民票・戸籍等各種証明書交付申請の際の本人確認について |
無料 | 有 | 本人確認書類ついて。 運転免許証やマイナンバーカードなどの官公庁発行の顔写真付きの証明書であれば1点で構いません。 これらのものがない場合は、年金手帳と通帳等の2点確認となります。 |
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国民健康保健被保険者証 （資格確認書） |
無料 | 無 |
申請は原則的に世帯主または、同一世帯の方に限ります。 【70歳以上の人】 交付可能なのは負担区分が非課税世帯の人と現役並み1・2に該当する人に限ります。負担区分が一般または、現役並み所得3の人申請は不要です。 |
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| 国民健康保険特定疾病認定申請書(Excelファイル:17.4KB) |
国民健康保健被保険者証 （資格確認書） |
無料 | 有 | 医師からの証明をいただいてください。 また、新たに国民健康保険へ加入される方が、継続し、証の発行を希望する場合、前加入保険者より同証明書が発行されていれば、その写しでも証明に代えることができます。 |
| 国民健康保険被保険者健康診査受診日補助金交付申請書兼請求書（人間ドック補助金交付申請書）(Wordファイル:19.6KB) 及び 人間ドック「質問票」(Excelファイル:63.5KB) |
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無料 | 有 | 世帯員の受診の場合でも補助金は世帯主の口座に振込ます。 受診者本人の口座に振込を希望される場合は、委任状を持参ください。 |
| 国保療養費支給申請書国保療養費支給申請書(Wordファイル:47KB)(Excel:16KB) |
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無料 | 有 | 申請は原則、世帯主または同一世帯の方に限ります。 それ以外の方が申請をする場合は委任状が必要となります。 |
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無料 | 無 | 詳細は下記リンク先をご覧ください。 交通事故による診療について(PDF:340KB) |
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| 各種委任状 | （窓口に来られる方の）本人確認書類 住民票・戸籍等各種証明書交付申請の際の本人確認について |
無料 | 無 | 保険証の再交付・限度額適用認定証の交付申請等用(Wordファイル:29.5KB) |
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更新日：2024年12月02日