地域密着型サービスの指定等に関する各種手続きについて
1.指定申請（新規・更新）
新規申請書・更新申請書・付表等(Excelファイル:318.5KB)(Excelファイル:318.5KB)
新規指定申請書（別紙様式第二号（一））、指定更新申請書（別紙様式第二号（二））と併せて、該当する付表を作成し、提出してください。
また、新規申請時には介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（「4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出」を参照）を必ず提出してください。
添付書類（標準様式）
申請に係る添付書類チェックリスト
新規・更新申請添付書類チェックリスト(Excelファイル:205.5KB)
サービスごと、申請の際に必要な添付書類をチェックリストで確認してください。
標準様式1
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）(Excelファイル:151.8KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）(Excelファイル:264.2KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:191.4KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:191.1KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:266.2KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）(Excelファイル:91.4KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）(Excelファイル:122.9KB)
標準様式2 管理者経歴書(Excelファイル:17.4KB)
標準様式3 平面図(Excelファイル:11.6KB)
標準様式4 設備等一覧表(Excelファイル:12.6KB)
標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.9KB)
標準様式6 誓約書(Excelファイル:25KB)
標準様式7 介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.5KB)
2.変更届について
指定を受けた内容に変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に変更届出書（様式第二号（四））を提出してください。
届出が変更日から10日を過ぎた場合は、遅延理由書（任意様式）の提出が必要となります。
変更届出書（様式第二号（四））(Excelファイル:23.4KB)
3.廃止・休止・再開届
廃止・休止届は廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書（様式第二号（三））を提出してください。
再開届は、事業再開の日から10日以内に再開届出書（様式第二号（五））を提出してください。
申請書、届出書提出期限
| 提出期限 | |
| 新規（更新）申請 |
指定開始希望日の2か月前 |
| 変更届 | 変更のあった日から10日以内 |
| 廃止・休止届 | 廃止・休止する日の1か月前 |
| 再開届 | 事業再開の日から10日以内 |
4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出
介護給付費において加算等を算定する場合には、届出が必要です。
加算等の算定開始時期や届出提出書類は以下のとおりです。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:45KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・添付書類(Excelファイル:1.1MB)
更新日：2025年12月06日