介護保険関連申請書ダウンロード
こちらでは、介護保険関係の申請書がダウンロードできます。提出先は、函南町役場福祉課高齢者福祉係です。
「申請書（様式）」欄はPDFの申請書です。Word・Excelの申請書が必要な方は、「Word・Excel」欄の有無を確認し、「有」の場合は表中のファイルをクリックしてください。
| 申請書（様式） | 手続に必要なもの |
|
備考欄 |
|---|---|---|---|
| 住宅改修事前申請書（償還払い）(PDFファイル:94.8KB) |
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有 住宅改修事前申請書（償還払い）(Wordファイル:16.1KB) |
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| 住宅改修承諾書(PDF:57KB) | 有 住宅改修承諾書(Word:31KB) |
申請者本人所有の場合は不要です。 | |
| 住宅改修が必要な理由書(PDF:209KB) | 有 住宅改修が必要な理由書(Excel:66KB) |
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| 住宅改修事前申請書（受領委任払い）(PDFファイル:87.2KB) |
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有 住宅改修事前申請書（受領委任払い）(Wordファイル:15.8KB) |
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| 受領委任払いにする理由書(PDF:34KB) | 有 受領委任払いにする理由書(Excel:30KB) |
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| 受領委任払いに関する同意書(PDF:118KB) | 有 受領委任払いに関する同意書(Word:26KB) |
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| 介護保険居宅介護・支援住宅改修費支給申請書(PDFファイル:152KB) |
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有 介護保険居宅介護・支援住宅改修費支給申請書(Wordファイル:32.2KB) |
支給決定されて工事完了後の申請書です。 |
| 請求書(PDF:68KB) | 有 請求書(Word:31KB) |
受領委任払いのみ添付してください。 | |
| 振込委任状(PDF:87KB) | 無 | 支払先が本人でないときに添付してください。（原則本人） |
事前申請のない工事に対しては、介護保険支給の対象にはなりません。必ず事前申請をして、承認を受けていただきますようお願いいたします。
| 申請書（様式） | 手続に必要なもの |
|
備考欄 |
|---|---|---|---|
| 福祉用具販売費支給申請書（償還払い）(PDFファイル:147KB) |
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有 福祉用具販売費支給申請書（償還払い）(Wordファイル:31.1KB) |
福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。 |
| 福祉用具販売費支給申請書（受領委任払い）(PDFファイル:84.4KB) |
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有 福祉用具販売費支給申請書（受領委任払い）(Wordファイル:15.9KB) |
福祉用具サービス計画書はケアプランの提出でも可です。 |
| 受領委任払いに関する理由書(PDF:35KB) | 有 受領委任払いに関する理由書(Excel:30KB) |
||
| 受領委任払いにする同意書(PDF:121KB) | 有 受領委任払いにする同意書(Word:27KB) |
||
| 請求書(PDF:69KB) | 有 請求書(Word:31KB) |
受領委任払いのみ添付してください。 | |
| 振込委任状(PDF:87KB) | 無 | 支払先が本人でないときに添付してください。（原則本人） |
福祉用具サービス計画書については、様式は問いません。
福祉用具販売申請は、購入後の申請になります。介護保険対象の福祉用具でないと支給対象になりません。福祉用具が介護保険対象かどうか不明な場合は、購入される前に必ず担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）にご相談ください。
介護保険のサービスについての説明です。
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更新日：2026年03月02日